持續(xù)加速社會保障制度改革，規(guī)范經(jīng)辦、優(yōu)化服務(wù)、保障安全、維護(hù)權(quán)益、促進(jìn)公平，進(jìn)一步加強醫(yī)保定點零售藥店管理，提高定點零售藥店服務(wù)質(zhì)量和水平，得到了監(jiān)管部門高度關(guān)注。

9月4日，國新辦舉行國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會，人力資源和社會保障部副部長李忠、國家醫(yī)療保障局副局長黃華波和司法部有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹《社會保險經(jīng)辦條例》（以下簡稱“新政”）有關(guān)情況。

社會保障體系是人民生活的安全網(wǎng)和社會運行的穩(wěn)定器，日前，新政發(fā)布，自2023年12月1日起正式實施。

在例行吹風(fēng)會上，監(jiān)管部門領(lǐng)導(dǎo)表示，將繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)保定點覆蓋范圍，將醫(yī)保定點范圍向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店拓展，方便群眾就近看病就醫(yī)和購藥；同時，對騙取社保基金支出，隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用社?；鸹蛘哌`規(guī)投資運營等違法行為，將采取嚴(yán)厲的監(jiān)管措施。

市場觀點分析指出，新政的出臺將有利于激發(fā)醫(yī)藥零售覆蓋范圍的進(jìn)一步擴(kuò)大，并隨著院外醫(yī)保合規(guī)“飛檢”常態(tài)化、趨嚴(yán)化，或?qū)⑼苿铀幍赀B鎖化率、頭部集中化進(jìn)一步提升。

01

優(yōu)化“兩定機(jī)構(gòu)”

促進(jìn)基層醫(yī)保終端服務(wù)提質(zhì)

所謂“兩定機(jī)構(gòu)”，指的是與各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院和藥店。設(shè)立兩定機(jī)構(gòu)的目的，就是為了落實國家醫(yī)療保險的相關(guān)政策，從而方便廣大群眾的就醫(yī)需求。在一般情況下，參保人需要在兩定機(jī)構(gòu)看病、買藥等才能獲得醫(yī)保報銷。

根據(jù)本次例行吹風(fēng)會發(fā)布的數(shù)據(jù)，截至今年8月底，全國定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)到了107.8萬家，比去年增加了10萬余家，增長了13.4%。其中，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)59.4萬家，定點零售藥店達(dá)48.4萬家。

長期以來，基層醫(yī)保定點藥店數(shù)量不足，尤其納入門診統(tǒng)籌的定點藥店數(shù)量少，購藥報銷不方便，是醫(yī)保改革落地深化之后，零售市場面對的突出情況之一。

正因如此，為定點藥店接入門診統(tǒng)籌開通“綠色通道”，進(jìn)一步增加接入門診統(tǒng)籌定點藥店數(shù)量，讓群眾能方便地享受改革帶來的實惠，已經(jīng)成為今年醫(yī)保改革工作的重要任務(wù)。

本次新政出臺，對醫(yī)保經(jīng)辦進(jìn)一步優(yōu)化定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)提出了新要求，醫(yī)保部門將會從三個方面著力優(yōu)化“兩定機(jī)構(gòu)”的管理和服務(wù)：

第一，擴(kuò)大醫(yī)保定點覆蓋范圍?！稐l例》規(guī)定經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)經(jīng)辦工作的需要，與符合條件的機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，方便群眾享受醫(yī)保服務(wù)。下一步，將繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)保定點覆蓋范圍，將醫(yī)保定點范圍向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店拓展，方便群眾就近看病就醫(yī)和購藥；

第二，加強定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。協(xié)議管理是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范“兩定機(jī)構(gòu)”醫(yī)藥服務(wù)行為、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩闹匾芾泶胧?。今年上半年，全國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)累計核查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)到46.23萬家，共協(xié)議處理14.59萬家，挽回醫(yī)?；饟p失51.38億元。《條例》規(guī)定，要加強醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，并從協(xié)議簽訂、履行、違約處理等全流程進(jìn)行了進(jìn)一步規(guī)范。下一步，將進(jìn)一步優(yōu)化“兩定機(jī)構(gòu)”申請條件、完善評估流程，同時制定全國統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議范本，健全定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出和績效考核等機(jī)制，加強違約行為處理，堅決守護(hù)好人民群眾的“看病錢”和“救命錢”；

第三，進(jìn)一步優(yōu)化定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核結(jié)算服務(wù)?！稐l例》規(guī)定，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)改進(jìn)基金支付和結(jié)算服務(wù)，建立健全與“兩定機(jī)構(gòu)”的集體協(xié)商談判機(jī)制。隨著醫(yī)保支付方式改革的全面推進(jìn)落地，下一步，將進(jìn)一步完善醫(yī)保基金支付方式和結(jié)算管理機(jī)制，加強與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，引入專家力量，健全評審評議機(jī)制，完善按DRG和DIP有關(guān)的權(quán)重、費率動態(tài)調(diào)整機(jī)制，加強費用審核和檢查，做好年初預(yù)付、月度結(jié)算、年度清算和醫(yī)?；鸬膿芨叮瑴p輕定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)墊付資金的壓力，有效提高醫(yī)保基金使用效率。

與此同時，為進(jìn)一步提升納入門診統(tǒng)籌的定點藥店數(shù)量，今年以來，四川、廣東等省陸續(xù)印發(fā)通知，進(jìn)一步優(yōu)化職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌服務(wù)，擴(kuò)大定點零售藥店門診統(tǒng)籌藥品保障范圍，探索推行定點藥店“即申即入”，開辟“綠色通道”，將定期受理改為即時受理等。

隨著公立醫(yī)院零差率銷售藥品、控制藥占比、臨床控費等措施的進(jìn)一步推進(jìn)，醫(yī)院處方外流將成為必然。新政優(yōu)化工作持續(xù)深入，將推動醫(yī)藥零售門店的全面經(jīng)營規(guī)范，促進(jìn)連鎖化、規(guī)模化集中的進(jìn)一步提升。

另一方面，我國藥品終端銷售的規(guī)模持續(xù)增長。有數(shù)據(jù)顯示，2020年全國零售藥店、公立醫(yī)院和公立基層醫(yī)療三大終端的藥品合計銷售規(guī)模為1.64萬億元。從終端銷售結(jié)構(gòu)來看，盡管公立醫(yī)院仍占據(jù)主要市場，但銷售占比逐年下降，而零售藥店在終端銷售的占比從2016年的22.5%逐漸提升至2020年的26.3%。且在出臺多項醫(yī)改政策后，通過降低藥占比、取消藥品加成、試點電子處方流轉(zhuǎn)平臺等方式促進(jìn)處方外流，2020年國內(nèi)處方藥的零售藥店占比為13.6%。

業(yè)內(nèi)專家分析指出，人口老齡化程度加劇，醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大等因素共同影響，我國醫(yī)藥零售行業(yè)預(yù)計將保持穩(wěn)定增長趨勢，市場規(guī)模將進(jìn)一步擴(kuò)大，國內(nèi)處方外流仍存在較大的提升空間。隨著新政的出臺，以及監(jiān)管部門的繼續(xù)推動，基層醫(yī)藥零售門店的消費需求應(yīng)當(dāng)能夠獲得進(jìn)一步的提升。

02

加大零售飛檢力度

規(guī)模化、規(guī)范化大勢所趨

當(dāng)前正是“雙通道”藥店、門診統(tǒng)籌藥店等政策落地階段，在“全國統(tǒng)一醫(yī)保平臺+醫(yī)保飛行檢查”模式下，普通定點藥店、門診統(tǒng)籌藥店、雙通道藥店面臨的檢查會進(jìn)一步趨嚴(yán)，以有效打擊藥店“騙?！毙袨椤?/p>

長期以來，部分零售藥店存在使用醫(yī)?？ㄋ⒎轻t(yī)保藥的現(xiàn)象，為了增加客流量，留住老顧客，這些藥店往往會將想要購買的非醫(yī)保藥品與等價醫(yī)保藥來“串換”，以此來用醫(yī)?？ńY(jié)算非醫(yī)保藥品的消費金額。

“加強定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。協(xié)議管理是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范‘兩定機(jī)構(gòu)’醫(yī)藥服務(wù)行為、維護(hù)醫(yī)保基金安全的重要管理措施?！?解決醫(yī)保支付藥店的規(guī)范化經(jīng)營問題，加大監(jiān)管力度亦是本次新政出臺的重點優(yōu)化工作之一。

按照新政要求：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由人力資源社會保障行政部門、醫(yī)療保障行政部門按照各自職責(zé)責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的，責(zé)令其暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及社會保險基金使用的社會保險服務(wù)，直至由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；屬于其他社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議。對負(fù)有責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)人員和直接責(zé)任人員，有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

事實上，早在今年4月份，國家醫(yī)保局、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委五部門就聯(lián)合印發(fā)了《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》，從大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力，開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點，劍指“串換藥品”巨額套保等院外市場醫(yī)?；鸷弦?guī)監(jiān)管的嚴(yán)峻問題。

7月份，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局又聯(lián)合印發(fā)了《2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》，并提出通過徹查醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)行為，將促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)健康有序發(fā)展，提升人民群眾看病就醫(yī)獲得感；借助后續(xù)整改，不斷優(yōu)化醫(yī)療、醫(yī)保服務(wù)政策，強化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任，推進(jìn)醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，進(jìn)一步提升醫(yī)?；鸸芾砟芰Α?/p>

8月份，2023年全國飛檢行動正式啟動。醫(yī)保飛檢的重點檢查范圍為2021年1月1日—2022年12月31日期間醫(yī)保基金使用和管理情況，必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。

從監(jiān)管角度而言，連鎖化程度越高越有利于監(jiān)管。有市場觀點指出，連鎖藥店的統(tǒng)一化管理，將獨立的，分散的藥店聯(lián)合起來，形成覆蓋面更廣，規(guī)模更大的銷售體系的同時，企業(yè)品牌的“自我”監(jiān)管以及監(jiān)管向主體追責(zé)的方式，能夠更有效地提升監(jiān)管效能。

根據(jù)國家藥監(jiān)局統(tǒng)計的2022年度數(shù)據(jù)來看，我國目前的藥店數(shù)量持續(xù)增長，全國零售藥店總數(shù)達(dá)到了62.3萬家。連鎖化率亦得到了顯著提升，藥店連鎖化率由2012年的34.6%提升至2022年的57.8%。

其中，百強連鎖銷售規(guī)模市場份額占比55.83%，市場顯示出向頭部連鎖品種集中整合的趨勢，從各家零售連鎖上市公司此前公布的財報信息也能體現(xiàn)出，如老百姓、大參林、益豐、國大藥房等連鎖品牌門店總數(shù)均已超過萬家的“門檻”，

從市場規(guī)模化的方面來看，近年來的連鎖化率增長似乎有所放緩。有數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)藥店連鎖化率早在2017年就已達(dá)到了50.5%，2021年已經(jīng)達(dá)到了57.2%，相較之下，2022年的連鎖化率僅同比增長了0.6%。此外，與發(fā)達(dá)國家相比較，例如美國2021年藥店連鎖率就已經(jīng)達(dá)到71.1%，相較之下，我國的藥店連鎖率仍然較低。

整體而言，面對醫(yī)藥合規(guī)監(jiān)管和醫(yī)?？刭M的市場考驗，零售終端正在承受著越來越大的市場洗牌壓力。品牌的統(tǒng)一化自管理能夠更好的降低監(jiān)管成本，提升監(jiān)管效率，藥店的連鎖化率和規(guī)模集中將是大勢所趨。